Medizinischer Fragebogen:

Haben Sie eine Krankheitsgeschichte zu folgendem:

Depression, Angststörung, Psychose, Suizidalität, Alkohol- oder
Drogenmissbrauch oder Abhängigkeit?

Ja Nein Valid

Nierenversagen, Leberversagen, Metabolismus, Epilepsie?

Ja Nein Valid

TIA oder CVA ? (Z.b. Schlaganfall, Durchblutungsstörung/Erkrankung des Gehirns)

Ja Nein Valid

Schwierigkeiten nach der Einnahme eines Medikamentes gehabt? (wie allergische Reaktionen, Nebenwirkungen oder Medikamentmissbrauch)?

Ja Nein Valid

Haben Sie andere Allergien

Ja Nein Valid

Nehmen Sie momentan irgendwelche anderen Medikamente?
Bitte nennen Sie alle Medikamente, auch Kräuter (wie Johanniskraut).
Priligy hat verschiedene Wechselwirkungen mit andere Medikamenten/Kräuter!

Ja Nein Valid

Erhöhten Blutdruck ?

Ja Nein Valid

Zu niedrigen Blutdruck ?

Ja Nein Valid

Haben Sie andere Krankheiten, Beschwerden oder medizinische Probleme,
die der verschreibende Arzt wissen sollte?

Ja Nein Valid

Ich erkläre ausdrücklich und ausnahmslos:

dass Ich mir von den potenziellen Nebenwirkungen dieses Arzneimittels bewusst bin und insbesondere die Warnung über Orthostatische Hypotension (OH, krankhafter Blutdruckabfall) gelesen und verstanden habe.

dass die angegebenen Informationen in diesem Fragebogen vollständig, wahrheitsgemäß und ohne Vorbehalt gegeben wurden.

dass ich niemals Freizeitdrogen (wie Ketamin, Amphetamin, Popper, MDMA oder LSD) innerhalb von 7 Tagen vor oder nach der Einnahme von Priligy verwenden.

dass ich kein Viagra (oder andere Potenzmittel) oder Alkohol in Kombination mit Priligy einnehmen werde.

dass das Produkt ausschließlich zu meinem persönlichen Bedarf vorgesehen ist.

dass ich die beiliegende Packungsbeilage des Medikamentes aufmerksam lesen werde, bevor ich mit Einnahme des Medikamentes beginne.

Ich erkläre mich mit den folgenden allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden.

Allgemeine Geschäftsbedingungen: 
		  
1. Wenn Sie sich dafür entscheiden, die Arzneimittel nicht selbst bei der Apotheke abzuholen, sondern Dritten den Versand zu überlassen, so fordern Sie die ausgebende Apotheke und/oder deren Kundendienst durch das Ankreuzen der Option ?Ich bezahle ? 14,85 für den Versand? auf dem Bestellformular auf, der Versandfirma in Ihrem Namen den Auftrag zu erteilen, die Bestellung bei der genannten Apotheke abzuholen und als Einschreiben auf Ihre Kosten und Ihr Risiko an die von Ihnen angegebene Adresse zu senden. In diesem Fall benennen Sie die Versandfirma als die Partei, die die Bestellung in Ihrem Namen und auf Ihr Risiko abholt. Die Kosten für den Versand und die Versandabwicklung betragen 14,85 Euro und werden von der Apotheke oder deren Kundendienst vorausgezahlt und von Ihnen durch eine Erhöhung der Gesamtsumme der Bestellung um den genannten Betrag zurückgezahlt. 
  
2. Preisaufbau
  
  Sie erklären ferner, dass es Ihnen bekannt ist, dass die auf dieser Website genannten Gesamtpreise aus folgenden Teilbeträgen aufgebaut sind:
  a. dem gesetzlich festgelegten Preis des Arzneimittels
  b. den Kosten für die Online-Konsultation
  c. den Apothekerkosten 
  d. der MWSt., sofern zutreffend
  e. den eventuellen Kreditkarten- und/oder Bankkosten
  f. den eventuellen Nachnahmekosten
  g. den Vermittlungskosten*

* NetPharm liefert keine Produkte aus, sondern ist lediglich der Vermittler bei der Herstellung des Kontakts zwischen Patient, Arzt und Apotheker. Durch die Aufgabe einer Bestellung bitten Sie NetPharm darum, diesen Kontakt herzustellen, und Sie erklären sich mit der Bezahlung der Vermittlungskosten in Höhe der Gesamtsumme der Bestellung, abzüglich der oben unter a. bis f. genannten Kosten, einverstanden. Die Vermittlungskosten sind somit bereits in der auf der Website genannten Gesamtsumme enthalten.

3. Die ausgebende Apotheke bzw. eine von dieser bevollmächtigte Partei ist jederzeit für die Inrechnungstellung von Bestellungen und für die Abwicklung von Zahlungen sowie für die den geltenden Regeln entsprechende Lieferung der Arzneimittel verantwortlich. 
4. Der Inhalt dieser Website ist als allgemeine Informationsquelle und keineswegs als medizinische Beratung oder sonstwie als Ersatz einer medizinischen Konsultation zu betrachten. Mit der Verwendung dieser Website erklären Sie, dass dies auf eigene Gefahr geschieht und die gesamte Verantwortung im Zusammenhang mit der Verwendung dieser Website beim Benutzer liegt.
5. Um Schaden an Ihrer Gesundheit zu vermeiden, ist es wichtig, Ihren Hausarzt und Apotheker über die Arzneimittel zu informieren, die Sie über diese Website anfordern und erhalten. Es ist ausdrücklich Ihre Verantwortung, die medizinische Konsultation wahrheitsgemäß auszufüllen. Bei Zweifel über die Antwort auf eine oder mehrere Fragen empfehlen wir Ihnen, zuerst Ihren Hausarzt oder Spezialisten zu fragen, bevor Sie die Anfrage einreichen.
6. NetPharm ist nicht für die Verwendung, Lieferung und Fakturierung der angeforderten Arzneimittel verantwortlich. Jeder Kaufvertrag, der durch die Nutzung dieser Website entsteht, ist ein Vertrag zwischen Ihnen, dem Apotheker und dem Arzt. 
7. Durch die Anforderung einer Konsultation bzw. durch die Aufgabe einer Bestellung erklären Sie, diese Bedingungen gelesen und verstanden zu haben und diesen außerdem völlig und vorbehaltlos zuzustimmen.
8. Wenn der Arzt, z.B. aus medizinischen Gründen, beschließt, keine Rezept auszustellen, haben Sie nichts zu zahlen. Eventuell bereits in Rechnung gestellte Kosten werden dann umgehend (innerhalb von 7 Tagen) an Sie zurückgezahlt.
9. Alle Streitigkeiten welcher Art auch immer, die eine unter diesen Bedingungen fallende Vereinbarung betreffen oder damit in Zusammenhang stehen, werden dem zuständigen niederländischen Richter vorgelegt. Es gilt niederländisches Recht.

Ich bezahle 14,85 für Versand

Anmerkungen:

Zahlung:

Mit Kreditkarte.

Giropay (Online-Überweisung) giropay

Vorkasse. Ich möchte meine Bezahlung überweisen. Schick mir Ihre Bankdaten u.s.w. nachdem der Fragebogen beurteilt ist.

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